...............................................................................................................................................................
Meno a priezvisko alebo / názov/ a  adresa / sídlo/ navrhovateľa
tel.č.:                                               mail:

                                                                      
                                                                          Spoločný obecný úrad so sídlom v Leopoldove 
                                                                          Hlohovská cesta 104/2, 920 41 Leopoldov
                                                                          kontaktná adresa:  Podzámska 39
                                                                          920 01 Hlohovec

VEC: Žiadosť o vydanie súhlasu k stavbe malého zdroja znečistenia ovzdušia /MZZO/ :   
               a, na povolenie stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia v zmysle § 17 ods. 1    písm. a)   zákona   č. 137/2010 o ovzduší v platnom znení - stavebné konanie           

              b, na povolenie zmeny technologického zariadenia, funkčného využitia, povolenia   stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia v zmysle § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 o ovzduší  v platnom znení 

Údaje o navrhovateľovi: 

A, Meno, priezvisko – fyzická osoba: ................................................................................................
Adresa:................................................................................................................................................
B, Názov  - právnická osoba :
Sídlo:......................................................................................................................................

Stavba:....................................................................................................................................
Pozemok , parcelné číslo:.......................................................................................................
Katastrálne územie: ...............................................................................................................
Obec: .....................................................................................................................................

Údaje o zdroji/ MZZO/
Kotol  typ:....................................................................................................................................
Druh paliva: ................................................................................................................................
Max. tepelný výkon v kW: .........................................................................................................
odvedenie spalín: ........................................................................................................................

Projektant: ................................................................................................................................
meno, priezvisko, adresa

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení zákona č. 18/2018 Z.z. v platnom  znení 

                                                                                      ......................................................
                                                                                       dátum a podpis navrhovateľa

Prílohy:
a, projektová dokumentácia vykurovania resp. plynoinštalácia stavby

Poznámka: projektová dokumentácia bude vrátená do spisu pre stavebné konanie / zmenu súhlasu

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.